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La CBT-E est un traitement de référence validé pour les troubles de l’alimentation, recommandé internationalement et enseigné à des milliers de thérapeutes dans le monde. Son approche transdiagnostique cible les mécanismes de maintien communs aux différents troubles. S’appuyant sur leur expérience en formation, les auteurs ont identifié dix idées fausses courantes concernant la CBT-E. Ces malentendus, qui portent sur sa flexibilité, son applicabilité ou son lien avec la stigmatisation liée au poids, peuvent freiner sa mise en œuvre et réduire son efficacité. Face à l’hésitation que ces mythes génèrent chez les cliniciens, les auteurs les abordent ici et fournissent des conseils fondés sur les preuves pour une pratique optimale. La CBT-E n’est pas une solution universelle, mais elle peut apporter des améliorations significatives lorsqu’elle est correctement appliquée. Les objectifs de cet article sont d’une part d’identifier et clarifier dix idées reçues et problèmes de communication courants et d’autre part de maintenir la CBT-E comme une option de traitement solide, accessible et efficace pour les personnes concernées.
1/ La CBT-E est rigide et exige le strict respect d’un protocole fixe
La CBT-E est parfois perçue comme trop rigide et uniforme, posant problème pour certains cliniciens qui doutent de sa flexibilité face à la diversité des patients, notamment ceux présentant des troubles associés ou des niveaux variables de motivation. Pourtant, cette perception ignore l’essence même de la CBT-E : il s’agit d’un traitement structuré, certes, mais profondément individualisé et flexible. Dès l’évaluation, la situation unique de chaque patient est analysée (neurodivergence, antécédents, contexte socio-culturel, etc.) pour adapter la formulation, qui sert ensuite de feuille de route évolutive. Cette approche permet d’ajuster les interventions en fonction des mécanismes de maintien identifiés pour chaque patient, en adaptant le contenu, la séquence et la forme des procédures, surtout lors de la phase 3, la plus personnalisée. L’utilisation de modules, choisis selon les besoins spécifiques (image corporelle, intolérance à l’humeur, etc.), offre une grande souplesse. Même les outils comme l’auto-enregistrement en temps réel sont modifiables pour s’adapter aux capacités du patient. Ainsi, la CBT-E s’appuie sur des principes thérapeutiques solides tout en permettant une personnalisation poussée, favorisant l’innovation et l’intégration de nouveaux modules pour répondre à des besoins émergents.
2/ La CBT-E est simplement une TCC standard appliquée aux troubles de l’alimentation
La CBT-E est souvent confondue à tort avec une version générique des Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) appliquée aux troubles de l’alimentation. En réalité, il s’agit d’un traitement spécialisé basé sur une théorie transdiagnostique spécifique des troubles de l’alimentation, qui cible explicitement les mécanismes de maintien, tels que la restriction alimentaire et la surévaluation du poids, des formes corporelles et de l’alimentation (Fairburn et al., 2003). Contrairement aux TCC standards, seules les approches ciblant ces processus spécifiques ont prouvé leur efficacité. Les recommandations NICE soutiennent cette démarche, incluant la CBT-BN pour la boulimie et la version élargie CBT-E, adaptée à tout le spectre des troubles de l’alimentation. Les études montrent qu’entre la moitié et les deux tiers des patients traités en ambulatoire avec la CBT-E voit une nette réduction des symptômes et le maintien à un an. De nombreuses méta-analyses confirment l’efficacité de la CBT-E pour réduire les comportements alimentaires pathologiques et augmenter le poids chez les personnes présentant une anorexie mentale. Une liste de vérification des éléments essentiels de la CBT-E permet aux patients d’identifier s’ils reçoivent bien ce traitement, et un outil d’auto-évaluation aide les thérapeutes à garantir la fidélité au modèle (Bailey-Straebler et al., 2022).
3/ La CBT-E ne traite que les comportements observables sans s’attaquer aux problèmes sous-jacents
La CBT-E est parfois perçue à tort comme se concentrant uniquement sur les comportements, au détriment des cognitions et des émotions. Cette idée provient de l’accent mis sur les stratégies comportementales en début de traitement. Cette stratégie, que la CBT-E partage avec d’autres traitements TCC fondés sur des données probantes, est fondée sur le fait qu’un changement cognitif significatif suit souvent un changement de comportement, et que la réalisation d’un changement de comportement précoce peut être un moyen puissant d’impliquer les individus dans le processus de traitement et de créer un élan pour d’autres changements. Par exemple, l’établissement d’une alimentation régulière pour réduire la préoccupation alimentaire et commencer à aborder les règles alimentaires, et des procédures pour réduire les contrôles et l’évitement corporels pour aider les patients à réévaluer les problèmes de formes corporelles et de poids. Cependant, la CBT-E intègre également des techniques cognitives, telles que le décentrage, permettant au patient de prendre du recul par rapport au trouble et d’identifier les moments où son schéma de pensée maladapté réapparaît. Ce travail favorise la gestion précoce des rechutes et la consolidation des progrès. Par ailleurs, la CBT-E prend en compte les processus émotionnels et les facteurs de stress dès le début, notamment pour ceux qui utilisent les comportements alimentaires pour réguler leurs émotions. Elle encourage le développement de stratégies alternatives plus durables. Concernant l’origine des troubles, la CBT-E met l’accent sur les mécanismes actuels, tout en reconnaissant le rôle des expériences passées (trauma, critiques corporelles), explorées dans les dernières phases du traitement afin de favoriser la compréhension et la distanciation psychologique. Cette approche flexible, adaptée au patient, vise à la fois la modification des facteurs de maintien et la compréhension des origines pour soutenir le rétablissement à long terme.
4/ La CBT-E a une applicabilité limitée dans des contextes cliniques réels, où elle échoue souvent à obtenir des résultats positifs
Contrairement à l’idée selon laquelle la CBT-E serait difficilement applicable en conditions réelles, de nombreuses études internationales prouvent son efficacité dans divers contextes cliniques et auprès de populations variées. Des recherches menées aux Pays-Bas, en Italie et en Australie démontrent que la CBT-E fonctionne auprès de patients suivis en ambulatoire, y compris dans des contextes difficiles ou avec des patients à faible indice de masse corporelle ou issus de milieux défavorisés. Toutefois, un taux d’abandon relativement élevé est souvent observé, soulignant l’importance d’un accès rapide au traitement et de stratégies visant à renforcer l’engagement des patients. La CBT-E est conçue pour travailler sur la motivation du patient dès le début, en aidant chacun à explorer ses raisons de changer et les bénéfices perçus du trouble alimentaire. Cette démarche favorise l’autonomie, la prise de décision informée et la collaboration thérapeutique. Concernant la fréquence, bien que deux séances hebdomadaires soient recommandées au début du traitement pour optimiser l’engagement, des adaptations sont possibles selon les contraintes cliniques ou organisationnelles. Enfin, l’accès à une formation et à une supervision spécialisées reste limité, mais des programmes en ligne et des outils d’auto-évaluation existent pour soutenir les praticiens et préserver la fidélité au modèle thérapeutique.
5/ La CBT-E ne convient pas aux patients « complexes », en particulier ceux qui présentent des affections concomitantes
La croyance selon laquelle la CBT-E serait inadaptée aux patients « complexes » présentant des troubles médicaux, psychologiques ou psychiatriques associés n’est pas fondée. En réalité, la complexité est la norme dans les troubles de l’alimentation, où de nombreux patients présentent des comorbidités, telles que troubles de l’humeur, anxiété, addictions, difficultés de régulation émotionnelle ou encore des comportements d’automutilation. Les principales études ayant évalué l’efficacité de la CBT-E incluaient peu de critères d’exclusion, rendant leurs résultats pertinents pour une large population, y compris avec comorbidités. Même si ces conditions sont souvent liées à une symptomatologie plus sévère, cela n’implique pas que la CBT-E soit moins efficace pour autant. Les résultats mitigés observés peuvent provenir d’une déviation des thérapeutes du modèle CBT-E, plutôt que de limites intrinsèques à la méthode. Lorsque l’accent reste mis sur les mécanismes de maintien du trouble alimentaire, la CBT-E améliore les symptômes alimentaires, l’humeur et l’estime de soi. Elle propose aussi des recommandations pratiques pour intégrer certains troubles associés dans sa démarche. Enfin, la version « large » de la CBT-E inclut des modules spécifiques pour traiter des problématiques, telles que le perfectionnisme, les relations interpersonnelles ou l’estime de soi, souvent présents dans les situations complexes.
6/ La CBT-E ne convient qu’aux patients ambulatoires et ne s’applique pas aux traitements intensifs
Bien que la CBT-E ait été initialement conçue pour le suivi ambulatoire, elle a été adaptée avec succès aux contextes de soins plus intensifs, tels que les programmes de jour et l’hospitalisation. Ces adaptations s’adressent aux patients nécessitant une surveillance médicale accrue ou n’ayant pas répondu aux interventions moins intensives. Le traitement intensif reprend les principes de la CBT-E ambulatoire tout en ajoutant des dispositifs de soutien, par une équipe pluridisciplinaire formée à la CBT-E (médecins, psychologues, diététiciens, infirmiers) qui accompagne les patients dans la gestion des difficultés alimentaires en temps réel. La durée de ce traitement est généralement d’environ 12 semaines, ajustée selon l’évolution du patient. Après l’intensif, une transition vers la CBT-E ambulatoire permet de consolider les acquis et prévenir la rechute. Les études disponibles montrent des résultats encourageants : environ 85 % des patients terminent le programme, et 50 % maintiennent une rémission complète à 60 semaines.
7/ La CBT-E est un traitement long et gourmand en ressources, ce qui la rend peu pratique pour une utilisation généralisée
Contrairement aux idées reçues, la CBT-E est conçue pour être flexible, modulable et applicable dans divers contextes cliniques. Elle peut être proposée sur un format court (20 séances ou moins) pour les patients susceptibles de répondre rapidement, tandis qu’un format plus long (jusqu’à 40 semaines) est recommandé pour les personnes nécessitant une restauration pondérale. Des versions d’auto-assistance guidée existent également, ainsi qu’une version numérique prometteuse, élargissant l’accès aux soins pour la boulimie ou l’hyperphagie boulimique. La CBT-E se dispense généralement par un thérapeute unique, sans nécessité systématique d’une équipe pluridisciplinaire, et des professionnels de santé variés peuvent s’y former grâce à des programmes spécialisés en ligne. La définition d’une durée de traitement aide à structurer l’intervention, à faciliter la consolidation des acquis et à orienter l’effort thérapeutique, tout en permettant une adaptation aux besoins individuels des patients.
8/ La CBT-E est conçue pour les adultes et ne convient pas au traitement des jeunes souffrant de troubles de l’alimentation
La CBT-E a été adaptée avec succès pour les adolescents de 12 ans et plus, car ils présentent des similarités psychopathologiques avec les adultes. Ce traitement engage activement les jeunes dans la prise de décision et le plan thérapeutique, favorisant autonomie et implication. La prise en charge est individualisée selon les besoins et le développement cognitif de l’adolescent. Pour cette tranche d’âge, la surveillance médicale régulière et une implication parentale sont essentielles afin de prévenir les complications graves et irréversibles, telles que troubles de la croissance ou atteintes cérébrales. Les parents agissent comme « aidants » avec l’accord du jeune, créant un environnement propice au rétablissement.
Les recommandations du NICE préconisent d’envisager la CBT-E quand le traitement familial (FBT) n’est pas adapté ou a échoué. Bien qu’il n’existe pas encore d’essais contrôlés randomisés, plusieurs études de cohorte non contrôlées montrent une amélioration significative du poids, des symptômes et du fonctionnement psychologique, maintenue dans le temps. L’efficacité de la CBT-E intensive est confirmée, quelle que soit l’ancienneté du trouble. Enfin, une étude norvégienne en cours compare formellement la CBT-E et le FBT afin d’affiner les recommandations personnalisées pour les adolescents à l’avenir.
9/ La CBT-E est intrinsèquement stigmatisante en matière de poids, renforçant les opinions négatives sur l’augmentation du poids
La CBT-E est un traitement anti-régime destiné aux troubles de l’alimentation, visant à aider les patients à ne plus faire de la maîtrise de leur alimentation, de leur poids ou de leur silhouette la principale source de leur estime de soi. L’objectif central est d’encourager le développement de nouvelles sources d’auto-évaluation plus significatives, tout en réactivant celles qui ont pu être négligées. Ainsi, la CBT-E s’oppose aux régimes stricts, promeut une alimentation flexible et souligne le risque inhérent au « dieting », qui contribue souvent au maintien du trouble de l’alimentation.
Consciente que certains aspects de la communication passée sur la CBT-E ont pu renforcer la stigmatisation liée au poids, l’approche clinique a été ajustée. Une évolution majeure consiste à ne plus utiliser l’IMC (Indice de Masse Corporelle) comme indicateur principal de santé individuelle, car il ne prend pas en compte de nombreux facteurs (âge, origine, répartition de la masse grasse, etc.) et n’est pas adapté pour définir la santé psychologique ou fonctionnelle. Désormais, la CBT-E recommande de déterminer un intervalle de poids durable et fonctionnel propre à chaque patient, en veillant à ce qu’il ne contribue pas au maintien du trouble et qu’il n’engendre pas d’altération du fonctionnement physique, psychologique ou social.
Lorsque le poids d’un patient est inférieur à son intervalle individuel, la restauration pondérale devient un objectif. Sinon, la prise ou la perte de poids ne sont pas des critères de réussite. Cette individualisation marque un changement significatif par rapport à l’usage systématique de l’IMC.
Pour limiter le risque de stigmatisation, le vocabulaire utilisé lors des interventions a aussi été adapté. Ainsi, l’expression « se sentir gros » a été remplacée par « pics de préoccupation corporelle », afin d’éviter de renforcer les biais anti-graisse et d’adopter une approche plus neutre. Les termes employés sont ajustés selon les mots du patient.
La pratique de la « pesée collaborative en séance » a également été repensée. Bien que cette pesée vise à aider le patient à observer les tendances pondérales et à relativiser les fluctuations, elle peut raviver des expériences négatives antérieures. Les thérapeutes doivent donc expliquer clairement sa finalité, différencier cette pratique d’autres expériences potentiellement stigmatisantes et l’adapter en cas de traumatisme lié à la pesée.
Enfin, il est important de distinguer la surveillance thérapeutique (par exemple, l’auto-enregistrement en temps réel) des pratiques issues de programmes de perte de poids. Les procédures de la CBT-E visent à comprendre et traiter les mécanismes psychologiques sous-jacents au trouble alimentaire, sans objectif de contrôle pondéral direct. L’ensemble de ces évolutions vise à renforcer la posture anti-stigmatisation de la CBT-E et à favoriser une approche centrée sur la personne.
10/ La CBT-E ne convient pas aux personnes avec un poids élevé atteintes d’un trouble de l’alimentation, car elle peut ne pas répondre à leurs besoins spécifiques
En principe, la CBT-E est applicable à toutes les personnes souffrant d’un trouble de l’alimentation, quel que soit leur poids. Néanmoins, les recherches spécifiques sur son efficacité chez les individus à poids élevé sont encore limitées, ce qui appelle à des études complémentaires. Deux préoccupations principales émergent : d’une part, le risque que la CBT-E renforce involontairement la stigmatisation liée au poids, notamment par l’utilisation de l’IMC, la pesée en séance ou l’auto-enregistrement en temps réel, et d’autre part, la difficulté pour la thérapie à aider les personnes corpulentes à réduire la surévaluation des formes corporelles et du poids dans une société valorisant la minceur.
Les personnes concernées subissent souvent une stigmatisation structurelle, interpersonnelle et intériorisée, ce qui complique l’atteinte de la neutralité corporelle. La CBT-E ne vise pas à corriger directement les croyances des patients, mais à comprendre comment elles se sont construites (influences sociétales, taquineries, exposition à la culture des régimes, etc.), afin d’accompagner le patient vers une auto-évaluation moins centrée sur le poids et les formes corporelles. Le processus thérapeutique commence par l’exploration de l’histoire personnelle et se poursuit tout au long de la thérapie pour identifier les mécanismes de maintien (vérifications corporelles, évitement, comparaisons, etc.).
La CBT-E encourage le développement d’autres domaines d’estime de soi, l’éloignement des idéaux corporels irréalistes et la critique des discours de la culture des régimes. Les thérapeutes aident les patients à déconstruire la stigmatisation intériorisée et à renforcer leur estime de soi à travers des objectifs personnels plus larges. Enfin, des retours de patients suggèrent que la CBT-E peut être bénéfique pour les personnes corpulentes, en les aidant à adopter une alimentation plus flexible et à se libérer du centre d’attention exclusif sur la perte de poids.
Discussion de l’article
L’article de Murphy et al. (2025), rédigé par des cliniciens experts en CBT-E, résume plus de quarante ans d’expérience en recherche et application cliniques, avec des publications majeures et des manuels de référence. L’article met en évidence que la diffusion du CBT-E reste entravée par des lacunes de formation, soulignant la nécessité d’améliorer la qualité de l’enseignement et de la supervision pour garantir une application fidèle du modèle. Il rappelle également que le CBT-E repose sur un cadre théorique solide et une base empirique robuste.
Source :
Murphy R, Bailey-Straebler S, Dalle Grave R, Calugi S, Osborne EL, Cooper Z. Evolving perspectives on CBT-E for eating disorders: clarifying ten key points – misconceptions and communication gaps explored. The Cognitive Behaviour Therapist. 2025;18:e50.